O QUE É MIOMA UTERINO?
O mioma uterino é tumor benigno do tecido muscular e conjuntivo do útero e representa o tumor mais frequente da pelve feminina. A sua incidência atinge a 30% das mulheres após os 30 anos de idade, sendo mais frequente entre 30 a 45 anos. Os principais sintomas decorrentes desta doença são as alterações menstruais (podendo até apresentar quadros de hemorrágica e anemia importante); dor pélvica (durante a menstruação ou contínua); presença de tumor abdominal; sintomas compressivos dos órgãos vizinhos (como bexiga ou intestino) e/ou infertilidade.
Em algumas situações, esses tumores são assintomáticos, sendo diagnosticados pelo exame ginecológico de rotina ou pela ultrassonografia. Classificamos o mioma de acordo com a sua localização em relação ao útero, podendo ser subseroso (quando se localiza na superfície externa do útero), submucoso (quando se projeta para a cavidade uterina) e intramural (quando se localiza no meio da parede do útero), como mostra a figura.
TRATAMENTOS
A grande maioria dos miomas não causam problemas e não requerem tratamento. Quando necessário, indica-se a mais adequada entre as diversas opções terapêuticas. A embolização arterial é a técnica mais recente e oferece algumas vantagens sobre as outras, mas a escolha do melhor tratamento vai depender de cada caso em particular.
Até recentemente, no entanto, as opções terapêuticas incluíam:
Tratamento Clínico
O uso de medicamentos tem resultado temporário ou ineficiente; cessado o efeito das drogas, os miomas voltam a crescer e os sintomas reaparecem em poucos meses.
Tratamento Cirúrgico Conservador
Em alguns casos, a miomectomia (retirada dos miomas) é muito traumática ao útero, principalmente quando se trata de miomas intramurais (camada intermediária). Nesses casos, o difícil acesso ao mioma predispõe ao sangramento intra-operatório mais abundante e tempo cirúrgico maior.
Entretanto, os miomas de localização subserosa (camada externa) podem ser extirpados tanto por laparotomia (abertura do abdômen por cirurgia convencional) quanto por videolaparoscopia (cirurgia com câmera, sem abertura do abdômen).
Os miomas submucosos (camada interna), têm na videohisteroscopia a solução ideal: conservadora e pouco traumática.
Nos casos de miomas múltiplos, a recidiva, isto é, o surgimento de outros miomas, ocorre em cerca de 30% dos casos, sobretudo nas mulheres mais jovens.
Tratamento cirúrgico radical
Quando a intenção é de tratamento definitivo indica-se a retirada do útero (histerectomia). Tal procedimento é mutilador e as conseqüências funcionais anatômicas, psíquicas, sexuais e sociais são freqüentemente mal avaliadas.
A retirada do útero é a intervenção ginecológica mais realizada em todo o mundo; no entanto, em 1/3 das pacientes seria suficiente tratar apenas o mioma.
Entre os vários efeitos negativos provocados pela histerectomia, além do índice de mortalidade médio de 3 por 1.000 mulheres, podemos citar: dor, febre, infecção pélvica e urinária, aderências, perda definitiva da possibilidade procriativa, prolongada internação e convalescença, restrição das atividades físicas e ocupacionais, comprometimento da libido, redução da vida média funcional dos ovários, além da “sensação de vazio e perda”, baixa da auto-estima etc…
Por isso, pelo papel emblemático que o útero exerce na feminilidade, mesmo as mulheres que não desejam mais procriar relutam ou lamentam quando diante da possibilidade de uma histerectomia. Essa decisão deve ser tomada somente após discussão franca de todas as alternativas, e de acordo com o desejo da paciente.
Embolização arterial para tratamento de mioma uterino
A embolização arterial vem sendo praticada desde 1980 como tratamento de certas hemorragias genitais resistentes. A partir de 1989, passou a ser também um tratamento não cirúrgico específico para os miomas uterinos. Trata-se de procedimento minimamente invasivo. Seu objetivo é interromper a circulação sanguínea que nutre os miomas, de modo a resolver o problema de forma rápida e duradoura, e propiciar a preservação do útero e da fertilidade.
Esta perspectiva conservadora encontra importante eco e simpatia na população feminina, graças à possibilidade potencial de aliviar os sintomas sem a perda do órgão matriz, que tem tanto simbolismo para sua feminilidade.
PROCEDIMENTO
O procedimento dura, em média, aproximadamente 1 hora e é controlado com a ajuda de aparelho de radioscopia (raios X). A intervenção é realizada sob anestesia peridural com sedação consciente. Sensações incômodas durante a intervenção são evitadas com a administração de medicamentos pelo médico anestesista. Nas primeiras horas após o procedimento, as pacientes podem apresentar desconfortos, como náuseas, vômitos ou dor abdominal em baixo ventre, que são tratados com medicação apropriada.
Por isso, o cateter peridural pelo qual foi realizada a anestesia é mantido, com a finalidade de continuar administrando, se necessário, medicamentos para controle e eliminação da dor. Em alguns raros casos pode se apresentar nas primeiras 24 ou 48 horas, além de náuseas e vômito, febre leve ou moderada (abaixo de 38,5º C)e sensação de mal-estar geral. Esse quadro é transitório, e melhora facilmente com medicação adequada.
A internação dura, em média, 24 horas e a paciente pode retomar suas atividades normais, em geral, 5 a 7 dias após a alta hospitalar, embora muitas delas sintam-se bem-dispostas antes mesmo desse prazo.
EQUIPAMENTO
As embolizações são realizadas em uma sala de intervenção endovascular, a qual se parece muito com uma sala de cirurgia, pois o ambiente recebe todos os cuidados de desinfecção e esterilização. A sala é, no entanto, muito mais moderna, pois está equipada com aparelhos de última geração, como o de angiografia digital. Os aparelhos de fluoroscopia contínua permitem que as imagens captadas sejam trabalhadas em programas convencionais e com subtração digital.
RESULTADOS
Nos Estados Unidos e na Europa já foram tratadas milhares de pacientes com este método (acima de 50.000). No Brasil há experiência de centenas de casos e os resultados são semelhantes aos obtidos nos outros centros do mundo. O nosso sucesso técnico é de 98%, ou seja, a embolização atingiu seu objetivo em quase a totalidade dos casos. Após o primeiro mês do tratamento, 90% das pacientes já apresentaram melhora dos sintomas; e 95%, após três meses.
Os primeiros sintomas que melhoram dramaticamente são a hemorragia e a dor, já no primeiro período menstrual pós-embolização. Por isso, verifica-se, alto índice de satisfação e de recomendação para outras pacientes. A diminuição do útero e dos nódulos de mioma se faz gradativamente, obtendo-se a maior resposta após os 6 primeiros meses, quando encontramos uma redução de 50 a 70%. Em alguns casos esta diminuição é maior, podendo chegar a 75%.
Os miomas não desaparecem por completo: eles sofrem um processo de atrofia e calcificação. Tornam-se assintomáticos, ou seja, não causam mais problemas, e param definitivamente de crescer. Sabe-se que os miomas podem continuar diminuindo de tamanho até 2 anos após a embolização. Não há registro de casos nos quais os miomas voltaram a crescer ou de aparecimento de novos nódulos. Outros pequenos miomas eventualmente existentes, que poderiam crescer no futuro, são também atingidos pela embolização e sofrem a mesma involução.
RISCOS
A embolização arterial é considerada intervenção minimamente invasiva e muito mais segura do que outras técnicas cirúrgicas até hoje utilizadas para o tratamento do mioma uterino. Apresenta índice menor de complicações. Em algumas pacientes pode suceder atraso ou ausência da menstruação que, em geral, retorna à normalidade após certo tempo.
Na literatura científica mundial tem-se descrito raros casos de infecção do útero após a embolização.
Prevenimos esse problema fazendo cuidadosa preparação pré-operatória, com a pesquisa de infecção subclínica, e com a administração profilática de antibióticos. Na grande maioria das vezes a infecção melhora com uso de antibióticos. Em raríssimos casos citados na literatura médica em que não se conseguiu o controle da infecção, procedeu-se o tratamento cirúrgico (histerectomia).
Podem se apresentar situações raras como:
- formação de coágulo na artéria onde foi feita a punção; se isto ocorrer, aplica-se medicação para dissolvê-los.
- sangramento pelo orifício da artéria puncionada; corrige-se realizando compressão no local do sangramento.
- reação alérgica ao contraste radiológico, podendo variar de leve a severa; as severas são muito raras, ocorrendo em 1 em cada 1.000 pessoas. Mesmo assim, existem medicações específicas para o seu controle.
CONTRA-INDICAÇÕES
Não devem ser submetidas à embolização das artérias uterinas para tratamento de mioma as pacientes que apresentem alguma das seguintes condições:
- alergia aos meios de contraste iodados, usados comumente em radiologia
- gravidez
- radioterapia pélvica prévia
- insuficiência renal crônica
- doença maligna ginecológica (câncer)
- doença inflamatória pélvica aguda (infecção ginecológica ativa)
- doenças auto-imunes (lúpus) e uso de medicamentos imunossupressores
- doenças da coagulação sangüínea (coagulopatias)
- outras doenças uterinas que causem sangramento, como pólipos e hiperplasias endometriais
VANTAGENS
Em relação à retirada cirúrgica dos nódulos:
- menor duração do procedimento, menor sangramento intra-operatório, menor risco de complicações
- menor prazo de recuperação da paciente
- incisão muito pequena: a cicatriz é mínima
- preservação estrutural útero: a retirada cirúrgica de múltiplos miomas pode provocar fragilidade na parede muscular do útero, gerando um risco de deformação do órgão, prejudicial, inclusive, a uma futura gravidez.
Em relação à retirada do útero, tanto a embolização quanto a retirada cirúrgica dos nódulos oferecem vantagens: não apenas a preservação da fertilidade, mas também evita-se os vários efeitos negativos da histerectomia.
FERTILIDADE X EMBOLIZAÇÃO
Em todo o mundo, a embolização dos miomas uterinos vinha sendo mais realizada em mulheres que não pretendiam mais engravidar. Porém, últimos estudos vem recomendando sua aplicabilidade também naquelas portadoras de miomas que ainda desejam procriar. Essas mulheres seriam melhor tratadas pela nova técnica do que pela via cirúrgica,uma vez que esta poderia conduzir a deformações cicatriciais que comprometem a capacidade reprodutiva.
Além disso, nas pacientes em que a miomectomia (retirada cirúrgica dos miomas) não era viável, determinava-se a retirada do útero. Nesses casos, a embolização surge como medida conservadora insubstituível. Já foram relatadas várias gestações em mulheres previamente embolizadas.
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